1.下記の「お申し込み先」メールアドレスに記載項目をご記入の上、
送信して下さい。
2.この時点では、仮予約です。
3.初回相談費用を指定振り込み先にご入金下さい。
入金の確認が取れた時点で、正式申し込みとなります。
※お送りいただいた、ご相談内容は、カウンセラーがその時点から
考え始めます。
よって、ご入金いただいた相談費用は、返金いたしかねますので、
ご了承ください。
●お申し込み記載事項
・氏名(ふりがな)
・年齢(生年月日)/性別
・住所
・メールアドレス
・家族構成(記入例:父親(47歳)・職業など)
・今現在、悩んでおられる問題点
・過去に大きな病気をした経験(病名を記述してください)
・精神科、心療内科、心理教育相談施設への通院歴
(ある方は、理由を記述してください)
・精神科、心療内科などに通院されている方は服用している
薬の名前を記述して下さい。
●お申し込みアドレス:
kokoro_yurikago007@yahoo.co.jp臼井法子(うすい のりこ)迄 (クリックをされましたら、
自動的にメールの画面になります。)
【相談費用(税込) 】
●3往復につき 7,500円(基本は3往復からです)
※前納制になっております。
お振込み金額を確認後、メールにてカウンセラーが、
確認致しました金額をご報告させて頂きます。
●相談者の方の中には、同姓同名の方もおられますので、
ミスのないよう、
ご面倒ですがお振込みをされましたら、
上記メールアドレスまでお知らせ頂きたく、お願い致します。 ■下記の指定金融機関へお振込みいただきます。
その際のお振り込み手数料は、受講者負担とさせて頂きます。
口座名:永田町互助会
銀行名:三井住友銀行 赤坂支店(普通)
口座番号:825−8149708
住 所:東京都千代田区永田町2-9-6−303
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